– В чем вы видите основные проблемы детской онкологии?

– Проблем нет. Есть проблема. Отсутствие денег. Все остальное присутствует: специалисты, технологии, система подготовки кадров и прочее.

К сожалению, государство не выделяет достаточного финансирования для медицины вообще. Я не говорю только про онкологию. Куда ни плюнь: пороки сердца у младенцев, трансплантация печени… Особенно сложная ситуация там, где применяются высокотехнологичные методы лечения. Лечение стандартного детского онкологического заболевания требует порядка 500 тысяч рублей. Например, опухоли почки, или лимфогрануломатоза – злокачественного заболевания крови. Если речь идет о больном, который получает высокотехнологическое лечение, эта сумма увеличивается в 2–3 раза. Между тем квота, выделяемая на любого онкологического ребенка, независимо от сложности его лечения, составляет 79 тысяч 800 рублей. Смешно? Смешно.

– Сколько вообще надо денег, чтобы вылечить всех онкологических детей? Если можно, с учетом откатов…

– Насчет откатов не могу ничего сказать, думаю, что они везде разные. Тем более что я не специалист в этой области. Я – клиницист и откатами не занимаюсь. А насчет вылечить… Давайте считать. Население в России – 145 миллионов человек. Четверть населения – это дети. То есть примерно 35 миллионов человек в возрасте до 15 лет. На 100 тысяч детей ежегодно в среднем приходится 12 заболевших. Значит, ежегодная добавка онкологических детей составляет порядка 5 тысяч.

Если все свести вместе – полмиллиона рублей умножить на 5 тысяч, – получится чуть менее 100 млн. долларов. Это та сумма, которая должна определять годовой бюджет детской онкологии.

Но имейте в виду, сумма эта вычислена нами по минимуму. Если применяются высокие технологии, то деньги получаются другие.

Например, мы ставим эндопротезы во время операции по поводу остеосаркомы. Хорошие эндопротезы, которые мы покупаем за рубежом (потому что протезы российского производства постоянно ломаются), стоят в зависимости от локализации – бедро, плечо, берцовая кость – от 7 до 25 тысяч долларов. Причем детям мы ставим раздвижные протезы – с учетом динамики их выздоровления и роста. Плюс химиотерапия, плюс лекарственное обеспечение процесса.

Между тем таких больных, которым требуется эндопротезирование, – 7 проц.

– Иными словами, основная финансовая нагрузка ложится на родителей?

– На родителей, родственников, спонсоров, благотворительные фонды. Мы только так и выкручиваемся.

– У нас 71 миллиард долларов в стабфонде. Что нам говорит правительство? «Мы его не будем трогать из страха перед инфляцией. Кроме того, так мы заботимся о благополучии будущих поколений».

– Это все абстракция. А реальность такова, что бюджет онкологического центра наполняется на одну десятую от потребности, а башня нашего основного здания рушится.

– А если брать не так широко. Например, только трансплантацию костного мозга?

– Что касается трансплантации костного мозга или гемопоэтических периферических стволовых клеток, то здесь одна из основных проблем заключается в отсутствии в России собственного банка стволовых клеток для проведения неродственных (аллогенных) трансплантаций костного мозга.

Мы вынуждены полагаться на международный банк. А это деньги, время, бюрократические препоны. В результате никогда не угадаешь, придут ли клетки донора в тот момент, когда у ребенка будет ремиссия.

Создание банка доноров стволовых клеток необходимо еще и по той причине, что без него у нас будет тормозиться развитие клеточных технологий, которые в перспективе должны привести нашу науку и медицину к биотерапии и биоинженерии.

К сожалению, в условиях недостаточного финансирования говорить о воплощении этой идеи в жизнь пока не приходится. Правда, санкт-петербургский профессор Борис Афанасьев недавно послал в правительство письмо с проектом строительства такого банка – он просит на это 40 млн. долларов. Но я думаю, что денег ему не дадут.

– Почему?

– Потому что у чиновников, принимающих решения о выделении денег на проекты, подобные этому, голова устроена по-другому, нежели у нас, клиницистов.

Вторая проблема – недостаток ресурсной базы. Мы просто не справляемся с нагрузкой. В РДКБ – всего 11 трансплантационных коек. У них в очереди вся Россия расписана на полгода вперед. А у нас – 5 коек. И такая же стопка заявок.

Вот провели мы, скажем, химиотерапию, ребенок вышел в ремиссию, надо срочно делать трансплантацию. Но места нет. А промедление чревато рецидивом. Не поверите, мы просто деремся между собой за освободившуюся койку в отделении трансплантации костного мозга (ТКМ).

Вместе с РДКБ мы в год делаем 110–120 трансплантаций. Примерно поровну. При этом половина трансплантаций в республиканке проводится не онкологическим больным. Плюс в среднем 10 трансплантаций в год делают детям в клинике профессора Афанасьева.

При общей потребности порядка полутора тысяч операций.

– Что же делать?

– Я думаю, что, помимо борьбы за финансирование, надо концентрировать основные силы детской онкологии в крупных центрах федерального значения. Вот как раз там нужно увеличивать количество трансплантационных коек и число специалистов. Там молодые врачи потихоньку будут набираться опыта у старших коллег. Трансплантология – это большая наука и труд.

А если, как предлагают, открывать отделения трансплантации по мелочи, на пять коек при областных больницах, то это может только усугубить проблему. Опытных специалистов сразу столько не наберешь. В результате в этих отделениях люди будут умирать, как мухи.

Мы еще не достигли такого же равенства между столицами и периферией в предоставлении медицинских услуг, как в Западной Европе или США.

К примеру, в Германии трансплантации делают в любом онкологическом отделении. И не важно, Берлин это, Мюнхен или Гамбург – уровень везде одинаковый. А у нас поехать, допустим, из Москвы в Орел или Тамбов – это все равно что полететь на другую планету.

– Предлагают еще открыть отделения трансплантации в городах-миллионниках.

– В этом предложении есть свой резон. Но давайте смотреть на вещи реально. Какие могут быть миллионники, если мы уже который год не можем принять федеральную программу по детской онкологии. А без нее не изменить штатное расписание в детских онкоотделениях, не снизить нагрузку на детских онкологов: сейчас она составляет 15 детей на врача, а мы хотим сделать – 7. У нас в онкоцентре, в лучшем отделении страны, сестры получают 8 тысяч рублей в месяц. По московским меркам – это смехотворные деньги. По крайней мере, в рядовой столичной больнице зарплаты вдвое выше.

– Может быть, стоит вести эти процессы параллельно. Усиливать имеющиеся центры, строить, где возможно, новые, как это блестяще сделано в Екатеринбурге благодаря губернатору Эдуарду Росселю. И в то же время побольше посылать детей за границу, особенно из провинции?

– Но всех же не пошлешь. В бюджете на это дело выделяется в год 2 миллиона долларов. На всех. И на взрослых, и на детей. И на пересадку сердца, и на пересадку печени. Это не деньги, в год реально можно отправить около 20 человек.

– Достаточна ли, на ваш взгляд, квалификация детских врачей-онкологов? Пишут, что на 100 заболеваний приходится 10 запущенных…

– Да что вы. Значительно больше. В мое отделение поступает 70 проц. больных с 3-й и 4-й стадией. Только 25 проц. своевременно установленных диагнозов. Остальное – все запущено.

– Это просчеты, допущенные врачами на местах?

– Как правило, да. Откуда берутся детские онкологи? Это переквалифицировавшиеся педиатры. Где детские онкоотделения работают сравнительно долго – а таких немного: в Волгограде, Кемерове, Санкт-Петербурге, – там положение можно считать сносным.

А в остальных городах стаж самых опытных докторов не превышает десяти лет. Но ведь чтобы стать хорошим онкологом, такого времени недостаточно даже для того, кто работает бок о бок с опытным учителем.

В провинции же молодому врачу подсказать некому. У меня в кабинете за день раздается по десять и больше звонков со всей страны – с просьбой о консультации: «Вот у нас такой-то больной, с таким-то диагнозом, подскажите, что делать». Мы помогаем, пересматриваем препараты, тактику лечения.

Другие причины запущенности – это отсутствие онкологической настороженности среди педиатров всех профилей; морфологические ошибки; неправильное определение тактики и стратегии лечения, даже если верно поставлен диагноз. Кроме того, непрофессиональные хирургические вмешательства.

Простой пример: обращается ребенок с небольшой опухолью на шее. Хирургу кажется, что ничего сложного – все снаружи, обычный узел щитовидной железы. Что он делает? Вскрывает капсулу, пальцем этот узел вылущивает. Потом приходит гистология, а там рак. А рак – это совсем другая технология. Там нельзя повреждать капсулу, иначе происходит рассеивание, начинаются метастазы.

В конечном счете дети приезжают с рецидивами и метастазами к нам.

– Владимир Георгиевич, не так давно некоторые СМИ обвинили вас в том, что вы препятствуете выезду российских детей на лечение за границу. Много шума было вокруг девочки из-под Челябинска – Тани Каверзневой. Что произошло?

– С Таней Каверзневой получилось так. К нам в онкоцентр поступили из РДКБ бумаги для заочной оценки ее состояния. У Тани – миелолейкоз с тотальным поражением кожи, по сути, миелосаркома. Причем особенность ее заболевания такова, что между курсами химиотерапии у нее вспыхивают новые очаги поражения. Надо заметить, что бывают такие формы лейкоза, которые изначально не отвечают на какую-то ни было терапию, включая неродственную трансплантацию.

И вот меня просят написать направление на операцию в Израиле и согласиться с тем, что ей показана неродственная трансплантация именно в такой период, когда она еще не вышла в ремиссию и появилось подсыпание новых очагов на коже.

Я, разумеется, согласиться с этим не мог. И не только я. У нас выводы для заключения принято делать коллегиально. Мы собрали консилиум из врачей, которые занимаются именно лейкозами. Тщательным образом проанализировали состояние девочки. И разногласий не возникло – показаний к трансплантации на тот момент не было. Я так и написал в заключении. Кроме того, мои специалисты, которым я склонен доверять, считают, что шансов на выживание у Тани всего несколько процентов и для нее лучшим вариантом была бы экспериментальная терапия в России.

– Несколько – это меньше 10 проц.?

– Три – пять.

Вообще говоря, это довольно распространенная ситуация. Поступает ребенок, которому требуется неродственная трансплантация костного мозга. Начинается поиск денег на операцию. Ведутся переговоры с зарубежными клиниками. Образцы крови больного посылают в международный банк доноров. Но никто не знает, когда ребенок выйдет в ремиссию, необходимую для трансплантации, и выйдет ли вообще.

– Стало быть, можно говорить о заурядном медицинском споре? Почему же в РДКБ так резко восприняли ваше заключение, даже был критический сюжет по телевидению?

– Мне трудно об этом судить. Кстати, директор института детской гематологии член-корр. РАМН профессор Александр Румянцев буквально на следующий день после телерепортажа принес извинения мне и директору РОНЦ академику РАМН Михаилу Давыдову за некорректные высказывания и действия своих подчиненных.

Надо сказать, что в израильских клиниках стоимость таких процедур составляет от 130 до 150–180 тысяч долларов. Это большие деньги… Мы, по сути говоря, кормим израильских врачей, оставляя своих на бобах. Причем в РДКБ делают аллогенные трансплантации, а на нашей базе частично совместимые родственные трансплантации. И значительно дешевле. Нам 30 тысяч долларов хватит – на препараты и поддерживающую терапию. Другое дело – условия там куда более комфортные.

– Но говорили, что Таню надо было везти в Израиль главным образом потому, что там есть необходимая для ее лечения установка тотального облучения тела (TBI), а в России ее нет…

– На самом деле в России существует возможность для тотального облучения тела. В Санкт-Петербурге, в клинике профессора Бориса Афанасьева, а также в Москве, в больнице № 6 – там, где занимались больными из Чернобыля.

– То есть девочку можно было облучить на месте и не везти в Израиль?

– Конечно, варианты были.

– Почему нет такой аппаратуры в онкоцентре? Ведь это ведущий профильный центр страны?

– В течение года к нам поступает не более двух-трех больных, которые нуждаются в TBI. А под него нужно создавать целое отделение. Я считаю это нецелесообразным.

– Согласно установленным правилам, госбюджет выделяет две трети от стоимости операции за границей, если родители собирают оставшуюся часть. Когда вам на комиссии в Росздраве приходится принимать решение о направлении ребенка за рубеж, вы держите в голове, что, потратив бюджетные, причем весьма лимитированные, средства на заведомо безнадежного ребенка, вы таким образом лишаете возможности вылечиться других детей, у которых шансов на выживание, по мнению специалистов, больше?

– Безусловно, это держится в голове всегда. Я даже больше скажу: в основном именно этим мы и руководствуемся. И еще думаешь: вот придут в Росздрав сотрудники Счетной палаты, посмотрят документы и станут задавать неприятные вопросы. Например, такие: «Зачем вы отправили за границу ребенка на операцию по трансплантации костного мозга? У нас разве этого не делают? Делают. Тогда на каком основании вы тратите государственные деньги?»

Мы недавно собирали комиссию по поводу пациента, которому требуется трансплантация печени. В России этим очень успешно занимается член-корр. РАМН профессор Сергей Готье. У нас в настоящее время есть все необходимые препараты, не допускающие отторжения неродственных тканей. Почему в этом случае мы должны отправлять такого пациента в Бельгию?! Надо разворачивать ситуацию в сторону России, давать работу и заработок нашим врачам.

У нас сейчас действует следующая позиция, и это записано в министерском приказе: мы можем отправить ребенка за рубеж, если там есть такие возможности лечения, которых нет в России, а в России все собственные возможности уже исчерпаны.

Но у нас сейчас практически все эти возможности существуют. Мы можем лечить самые сложные заболевания.

– Как вообще вы себя ощущаете, когда приходится делать выбор, какого ребенка отправить на лечение за рубеж?

– Плохо ощущаю. Потому что знаю, что будут говорить родители тех сотен детей, на лечение которых нет средств. Они скажут: «Как же так, послали практически безнадежного ребенка, потратили деньги, а нам? Нам ведь тоже надо чем-то помочь».

– Чем все-таки закончилась история с Таней Каверзневой?

– После рассмотрения Таниных документов я взял неделю отпуска. Тем не менее, все время находился на связи. Такая у меня привычка. И вдруг появляются материалы в прессе, общий настрой которых примерно такой: «Одним росчерком пера чиновник от медицины лишил больного ребенка возможности вылечиться и тем самым обрекает его на гибель…» Но помилуйте, какой я чиновник! Я 30 лет работаю в клинике онкологом и за эти годы через мои руки прошли тысячи тяжелейших онкологических больных с самой разнообразной онкологической патологией. А то, что меня назначили главным специалистом России – так это больше похоже на общественное поручение. Если честно, то я не ожидал от своих коллег такого подвоха. Можно было просто снять трубку телефона и поговорить.

– Но ведь затем вы согласились на отправку девочки в Израиль…

– Я прервал отпуск специально, чтобы посмотреть на ребенка. Приехал в РДКБ. Когда проводил обход больных, неожиданно налетело телевидение. Я, конечно, возмутился. Потом все это показали. В телевизоре это вышло так: дескать, есть хорошие врачи, которые собирают деньги на лечение детей за границей, а есть плохие, которые им мешают. Я в их представлении оказался плохим. Причем, заметьте, снимали меня, и комментарии были сделаны уже после того, как мы сообща решили, что посылаем Таню в Израиль.

– Получается, что вы сделали это под давлением, в ущерб своей профессиональной позиции?

– Кроме того, что я профессионал, увы, я живой человек. Я посмотрел девочку, ее новые анализы. На тот момент они были удовлетворительными. К этому времени были собраны деньги, и я сказал, что если есть хоть один шанс вылечить ребенка, и появилась такая возможность, то можно сделать эту попытку.

Автор: Игорь Найденов